王 佳
关键词：鼻空肠营养管；异物堵管；护理
鼻空肠营养管是吞咽困难、胃肠功能紊乱、急性重症胰腺炎等重症病人的营养支持的重要手段。优越性除了体现在营养素直接经肠道吸收利用，而且还能保护胃肠黏膜的结构和功能、控制炎性反应、减少并发症，优于传统的肠外营养(PN)治疗。且经鼻空肠营养管治疗对胰腺外分泌的刺激较小，是目前公认的肠内营养治疗的最佳途径[1]。但是由于鼻空肠营养管道细长、置管过程操作复杂、灌注液黏稠、经常给予不适当的药物等因素，会出现管道堵塞的情况。管道堵塞、管道拔出困难都是鼻空肠管的机械并发症。一旦出现不能再通就需要重新置管，给病人带来经济负担及再次置管的痛苦，还可能延误病情延长住院时间。现将1例鼻空肠营养管异物堵管的护理总结如下。
病人，男，26岁，未婚。于4个月前进食冷食后持续上腹痛，疼痛持续约8 h后稍有缓解，上腹部持续隐痛而后疼痛加剧。血常规：白细胞13.66×109/L,中性粒细胞百分比78.8%，甘油三酯5.38 mmol/L,总胆固醇8.94 mmol/L，淀粉酶168 U/L，脂肪酶73.4 U/L，血糖13.61 mmol/L,腹部B超示脂肪肝。腹部增强CT示：胰腺稍肿胀，周围可见液体密度影。2016年7月18日入我科治疗诊断为急性胰腺炎(脂源性中度重型)、糖尿病、高脂血症。7月20日予胃镜下置入空肠营养管，给予鼻饲肠内营养乳剂每天500 mL。治疗过程顺利，复查淀粉酶24 U/L，病情稳定后出院，出院后病人病情稳定，肠内营养剂由每天500 mL改为隔日500 mL，并经口进食流食后情绪稳定，无腹痛。分别于2016年8月5日、8月25日、9月9日复查肝肾胰功分别为：淀粉酶45 U/L，总胆固醇6.09 mmol/L，甘油三酯1.95mmol/L；淀粉酶47U/L，总胆固醇5.4 mmol/L，甘油三酯1.93 mmol/L；淀粉酶59 U/L，总胆固醇5.4 mmol/L，甘油三酯1.73 mmol/L。遂门诊医生多次建议可拔除空肠营养管，但病人自觉无明显不适，未遵医嘱拔除。病人于2016年10月1日前后开始自行进食正常饮食，无刺激性食物。于11月14日晚餐时食白薯及金针菇后感到空肠营养管有向下牵拉感，上腹部及脐周饱腹感强烈，11月15日凌晨上腹部痛伴食管及胃部酸胀感，遂就诊我院急诊。胃镜示：食管柔软通畅，黏膜光滑完整，血管纹理清晰可见，齿状线未上移。贲门口光滑，不松。胃底黏液池少许清亮液体。小肠镜可见肠内营养管，导丝置入管内，阻力明显，继续尝试拔出，病人疼痛难忍，尝试异物钳夹起营养管，阻力很大，未成功。数字减影血管造影(DSA)监视下通过空肠营养管注射碘普罗胺，可见空肠营养管末端打结征象，尝试拔出，阻力很大，未成功。诊断为空肠营养管滞留。
11月16日行全身麻醉下腹腔镜探查术，术中腹腔可见较多淡黄色腹水，中上腹为著，屈氏韧带远端长约30 cm小肠聚集，呈阶梯状排列，诊断为小肠套叠。决定中转开腹，拖出近端空肠，肠腔内触及空肠营养管，沿肠管向远端找到空肠营养管末端，可触及大小约2 cm×3 cm包块，向空肠近端调整管末端位置，将肠套叠复位，从鼻腔拔出空肠营养管，无活动性出血。手术过程顺利。安全返回病房，生命体征平稳，体温36.5 ℃，脉搏80/min，呼吸20/min。持续心电监测吸氧，予禁食、抑酸、抗感染、辅以静脉补液等治疗。
3.1 心理护理 病人前期治疗顺利，病情稳定后带管回家继续行鼻饲营养液治疗，恢复良好。由于医嘱依从性差，自行进食正常饮食期间过度自信，此次入院起病急，腹痛进行性加重，容易产生恐惧、焦虑等不良情绪。向病人及家属解释肠内营养治疗过程中导管堵塞是机械性并发症之一及发生的原因：管腔内径小，营养液过于黏稠，输入速度过慢，经管给予不恰当药物，膳食残渣和粉碎不全的药片碎片黏附于管腔内或药物膳食不相容造成混合液凝固。外露段扭曲折叠，肠内段反折[2],导管固定不牢、异位，未按时冲管，营养液温度过低等。注意倾听病人对腹痛程度及部位的主诉，并及时给予安抚情绪，树立病人战胜疾病的信心，使病人积极配合完善相关检查。认真执行医嘱必要时予止痛药治疗，为进行手术治疗做好准备。
3.2 鼻营养管的固定与维护 随时观察鼻空肠营养管是否固定良好，有无移动或脱出现象，每班认真做好外露管道长度记录，并用胶布做好标记，外露部分妥善固定于病人脸颊处。如固定胶布出现潮湿、污物、脱落等及时更换。告知病人及家属严格遵医嘱，避免不必要的活动，严格卧床休息。如果出现管路向下牵拉症状及时报告医生。
3.3 做好口腔、鼻腔和皮肤护理 每日口腔护理，口干时清水漱口，保持口腔黏膜清洁，减少黏膜破溃的发生。由于空肠营养管有随肠蠕动向下牵拉的情况，固定处应预留出适当长度，以免发生牵拉时管路压迫鼻翼处皮肤。应注意置管侧鼻翼处皮肤护理，避免出现压疮，必要时予红霉素软膏鼻翼处涂抹外用。还应保持床单位衣物的清洁干燥，保护皮肤的完整性，注意保暖，避免受凉。
3.4 观察病情变化 注意监测体温、血压、脉搏、呼吸、血压、意识的变化，注意有无腹痛、出冷汗、速脉等情况。密切观察血清淀粉酶、血糖、血红蛋白的变化，如出现于异常应立即报告医生，以确定病人病情是否加重，并积极配合救治。
4.1 住院期间健康教育 病人在院放置鼻空肠营养管后实施营养支持期间应给予高危管道标识，记录置管时间、长度，适时更换以防堵管[3]。针对不同病情、不同营养支持途经、不同营养剂对病人及家属进行个体化的指导，留置鼻空肠管的病人，教会更换鼻贴，在鼻贴松动或潮湿的情况下及时更换。在更换体位、打喷嚏或咳嗽时注意保护导管，防止脱出，防止鼻肠管打折和扭曲。要让病人及家属学会管路固定、冲洗管道、鼻饲给药、导管周围皮肤护理等，知道营养支持的重要性，同时引导病人及家属积极参与营养支持护理，掌握一些基本操作技术，为出院后开展家庭营养支持做好充足的准备[4]。
4.2 出院健康教育 出院前再次针对病人和家属进行健康教育。出院前专科护士对病人或家属掌握情况进行提问、考核换药和肠内营养输注过程，使其熟练掌握操作方法。强化其对营养支持治疗的重要性的认识，重点向其阐述营养支持治疗中可能出现的问题及解决方法，同时让病人和家属参与出院后家庭营养护理和体能锻炼计划的制订，告知病人需要进行体能锻炼的作用和意义。成立专科护理小组，专科护士根据病人病情制订体能锻炼计划，并定期急性电话随访，随时掌握恢复情况[5]。出院前向病人发放家庭营养支持手册，主要内容包括营养支持常见问题及应对措施、并发症的预防及处理等，以便发现问题时能自行对症解决。在何种情况下应及时与医护人员联系。同时发放随访卡，内容包括营养支持小组的联系电话、网址、通讯地址，让病人遇到问题及时联系我们。
4.2.1 肠内营养护理教育 肠内营养制剂剂型多样，针对病人不同情况开展个体化营养支持宣传教育。营养液污染是导致腹泻和肠内营养不耐受的常见原因之一。因此营养液要现配现用，打开后注明时间，超过24 h应弃用。输注连接管也应每天更换1次，减少污染发生的机会。未打开的营养液放置于阴凉干燥处保存。输注时应遵循浓度从低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则。营养液的温度应保持在37 ℃～39 ℃，避免温度过高[6]。输注营养液期间鼓励病人多活动，促进肠蠕动，有利于营养液的吸收和热量转换及储存。
4.2.2 管饲护理 ①连续输注营养液时常规应4 h用温开水30 mL～40 mL冲管1次。如果发现滴入不畅或管腔负压较大，提示营养液或药物可能沉淀在管壁，提醒病人及家属可以增加冲管的量和频率。若管饲初期营养液的泵速较慢时也可以适当增加冲管次数。②每次营养液输注结束后务必要用温开水30 mL～40 mL正压脉冲式冲管，及时将管腔夹闭，防止营养液反流而堵管。采用脉冲式冲管，可以使管腔形成小漩涡，冲击管壁，有利于把管内残留药物及营养液冲洗干净，减少管壁内沉淀物的形成，冲洗时逐渐增加压力。避免使用强力冲管，否则易致管腔破裂[7]。建议预防性使用胰酶和碳酸氢钠，胰酶包括胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶的混合物，可以将这些堵管物质转化为糖、脂肪等，在碱性条件下作用更强。张东霞等[8]证实其通管较常规通管更有效。③管饲药物时应考虑到药物和肠内营养药或者肠内营养药和药物之间的相容性。肠内营养一个重要的机械性并发症是导管堵塞，而这常常与药物有关。不仅必须考虑肠内营养成分与药物之间的相容性，也要考虑到这些成分与喂养管之间的相互作用。因为不管是药物还是肠内营养成分或它们合用时都可能完全粘在管腔上。应严格遵守给药流程，在用药前、用药中和用药后均需冲洗管腔。冲洗喂养管最佳液体是温水，不再推荐使用碳酸饮料和果汁，并应避免使用，因为这类产品中的糖可能会粘在喂养管的表面造成导管阻塞。在给予任何药物前和给药后必须用10 mL～30 mL温水冲洗喂养管。必须按顺序给药，一次给1种，而不是混合在一起同时由导管给药，每次给药之间必须用5 mL水冲洗，可有助于避免药物与喂养管之间相互作用后造成导管堵塞。
4.2.3 空肠营养管更换时间 放置鼻空肠营养管时间越长，堵管概率越高，定期更换喂养管可有效预防这一并发症的发生[9]。对长期肠内营养病人通常建议6周更换1次鼻空肠管[10]。但有些病人病情危重，空肠管使用时间往往大于6周。近些年，对长期经鼻置管者应加强局部护理；预计置管4周以上者应选择胃或空肠造瘘[11]。经皮内镜下空肠造瘘术(PEJ)病人通常不予常规更换，使用时间更长，有的病人可以达到1年以上。相比鼻空肠营养管病人耐受良好，并且迅速达到预期效果，美观，留置时间长[12]。
急性重症胰腺炎(SAP)病人死亡原因是全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。该类病人处于高分解代谢状态，治疗过程中禁食必然会加重营养不良，导致机体内环境紊乱，免疫功能低下，加重病情变化，因此加强营养支持治疗是救治SAP的关键措施之一。
长期肠外营养易导致肠黏膜萎缩，黏膜屏障被破坏，肠道细菌和内毒素移位，导致胰腺及周围组织继发感染，造成胰腺二次打击[13]，加重病情，而肠内营养更符合病人的生理状态，既能有效维持肠道屏障功能，增加肠道血量，促进肠蠕动，同时肠内环境的改变也可缓解SAP急性期炎症反应，提高机体免疫功能，使病人从并发症频发的急性炎症反应期和感染期顺利过渡到恢复期，改善疾病的预后。
早期采用鼻空肠营养管行肠内营养治疗无创伤、痛苦小、安全有效，在减少并发症、缩短住院时间、提高机体免疫力、改善机体营养状况等方面有显著的作用，从而在SAP治疗中有积极的作用。
所以病人在院期间使用鼻空肠营养管进行治疗，护士就应做好相应的宣教工作。培训方式应根据每位病人的具体情况制定详细的方案。培训方式最好采取一对一的方式，以口头讲解与文字描述相结合，示教与指导相结合。对老年人和文化程度低的病人，利用图片和实物等更直观的方式进行示教。制作一些有关肠内营养治疗的小册子供文化程度高的病人阅读，并适时进行耐心讲解，有效消除病人对治疗方案的顾虑。并在有效的宣教工作中培养病人较好执行医嘱的依从性。使有效的护理方案和随访计划贯穿于全部治疗过程中，以保证院外治疗的连贯有效进行，使病人的得到良好的恢复，降低治疗成本，尽快恢复生活质量。
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(本文编辑卫竹翠)
作者简介：王佳，护师，本科，单位：100021，中日友好医院。
引用：信息 王佳.1例鼻空肠营养管异物堵管的护理[J].全科护理，2017，15(17)：2172-2174.
中图分类号：R473.6
文献标识码：B
doi：10.3969/j.issn.1674-4748.2017.17.059
文章编号：1674-4748(2017)17-2172-03
(收稿日期：2017-02-28)